肠内细菌问诊单 肠内细菌问诊表基本信息姓名性别（男/女）出生日期身高（cm）体重（kg）联系信息和检查ID电子邮箱微信号检查ID（请输入检验套件和检验指南上记载的8位数字）有关生活习惯以及烦恼您的问题：1、您通常吸烟或电子烟吗？ 吸 不吸2、您现在正在使用非处方药或处方药吗？ 有 没有如果有，请写药名3、您过去30天内是否服用过抗生素？ 有 没有4、请选择所有适用于您曾经患过的疾病或出现过的疾病或 肠易激综合征-腹泻 肠易激综合征-便秘 肠易激综合征-混合 花粉症 过敏性皮炎 食物过敏 焦虑 哮喘 自闭症 自身免疫性疾病 癌症 慢性阻塞性肺病（COPD） 艰难梭菌感染 痴呆症 抑郁症 1型糖尿病 2型糖尿病 肠道内真菌过度生长（念珠菌） 胃炎和/或胃溃疡、十二指肠溃疡 胃食管返流病 高胆固醇 高血压 IBD-Crohn’s疾病 IBD-UIcerative colitis Leakgat代谢综合症 NAFLD NASH 肥胖症 帕金森病 SIBO（小肠细菌过度生长） 睡眠呼吸暂停综合症 无 其他5、请选择一种您目前最想解决的疾病或症状。 肠易激综合征-腹泻 肠易激综合征-便秘 肠易激综合征-混合 花粉症 过敏性皮炎 食物过敏 焦虑 哮喘 自闭症 自身免疫性疾病 癌症 慢性阻塞性肺病（COPD） 艰难梭菌感染 痴呆症 抑郁症 1型糖尿病 2型糖尿病 肠道内真菌过度生长（念珠菌） 胃炎和/或胃溃疡、十二指肠溃疡 胃食管返流病 高胆固醇 高血压 IBD-Crohn’s疾病 IBD-UIcerative colitis Leakgat代谢综合症 NAFLD NASH 肥胖症 帕金森病 SIBO（小肠细菌过度生长） 睡眠呼吸暂停综合症 无 其他6、有关如下各种症状，请选择符合症状的程度头痛 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状记忆力下降 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状注意力下降 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状腹痛/肠痉挛 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状腹部饱胀感 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状便秘 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状腹泻 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状打嗝/放屁过多 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状胸口灼热 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状恶心/呕吐 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状焦虑/恐惧/紧张 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状情绪低落 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状易怒 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状情绪波动 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状7、有关如下各种症状，请选择符合症状的程度关节疼痛或不适 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状虚弱和疲劳 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状痤疮 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状皮肤干燥 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状荨麻疹和皮疹 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状其他皮肤问题 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状夜间无法入睡 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状白天感到困倦 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状清晨早醒 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状食欲不振 无症状 有时有轻微症状 有比较频繁的轻微症状 有时有严重症状 有比较频繁的严重症状有关运动以及睡眠的问题1、您平时锻炼吗？ 是 否如果锻炼（选择“是”），请写具体锻炼内容2、您的感受压力状况如何？我感到压力或焦虑，并且难以缓解 很少 1周不到1次 1周1次 1周2-3次 1周4次以上做一些能平静心情或减轻焦虑的活动 很少 1周不到1次 1周1次 1周2-3次 1周4次以上3、您每天的睡眠时间是多少小时？ 不到5小时 5-6小时 6-7小时 7-8小时 8小时以上 睡眠时间非常不规则4、您对自己的睡眠质量满意吗？ 非常不满意 不满意 普通 可以 非常好5、除睡眠外，您每天坐着的时间有多少小时？ 不到8小时 8-10小时 10-12小时 12-14小时 14小时以上有关饮食生活1、以下哪项适用于您的饮食习惯？请选择所有适用的选项 我不吃特殊饮食 我少吃奶制品 我少吃麸质食品 我少吃碳水化合物 我少吃FODMAPS（指不能在小肠中消化吸收，但可以在大肠中发酵的碳水化物的总称。有可发酵碳水化合物、低聚糖、双糖、单糖、糖醇 我是素食主义者2、以下“食品和饮料”的平均每周消费频率是多少？水果类 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上坚果类 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上发酵食品（酸奶除外） 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上水 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上软饮料和能量饮料 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上含人工甜味剂的软饮料和能量饮料 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上咖啡 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上绿茶 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上酒精饮料 不喝 不到一次 1次 2-3次 4次以上乳制品（牛奶，酸奶，奶酪，冰淇淋） 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上人造黄油和黄油 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上糖果和甜食 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上零食 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上3、您平均每周食用多少次“蔬菜和蘑菇”？叶子菜 不到一次 一周2-3次 一周4-6次 每天1次 每天2次以上其他蔬菜和蘑菇 不到一次 一周2-3次 一周4-6次 每天1次 每天2次以上4、以下“食物”的平均每周摄入频率是多少？鱼类 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上红肉 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上加工肉类（香肠，腊肠等） 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上禽肉 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上豆类 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上全谷物 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上面食，白米饭 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上益生菌保健品（乳酸菌，双歧杆菌） 不吃 不到一次 1次 2-3次 4次以上提交问诊单
