初诊前问诊单 – 育康医療

初诊前问诊单

初诊前问诊单

姓名

性别（男/女）

年龄（岁）

身高（cm）

体重（kg）

为了了解您的身体状况，请回答以下问题：

1.有关您的血压：

最近是否测量

测量过

没有测量

高压

低压

您是否有在服用降压药

有

没有

如果有，您服用的降压药名：

2.有关您的血糖：

最近是否测量过血糖

测量过

没有测量

您的血糖（mg/dl）

糖化血红蛋白（%）

最近是否接受过糖尿病治疗

是

否

如果是，哪一类型糖尿病

一型糖尿病

二型糖尿病

使用药物

您是否有在服用降血脂药

有

没有

如果有，您服用的降血脂药名：

您是否服用治疗心脏病的药物

是

否

如果有，您的病名/治疗药品名：

您是否有过脑中风或其他脑相关异常

有

没有

如果有，您的病名/治疗药品名：

您是否有肝脏或肾功能异常

有

没有

如果有，您的病名/治疗药品名：

您是否有过敏（抗生素，麻药等）或者哮喘

有

没有

内容

您抽烟吗？

有

没有

每天几支

您接受过手术治疗吗？

有

没有

内容

您之前接受过干细胞等再生医疗治疗吗？

有

没有

内容及何时

您对于接受再生医疗（干细胞治疗等）的期待是什么？

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